Klaim Asuransi Ditolak: Hak Nasabah dan Langkah Hukum yang Bisa Ditempuh

Setelah bertahun-tahun rutin membayar premi, seorang nasabah akhirnya mengajukan klaim asuransi kesehatan saat harus dirawat di rumah sakit. Alih-alih cair, klaim tersebut ditolak dengan alasan penyakit yang dideritanya dianggap kondisi yang sudah ada sebelum polis diterbitkan, sebuah alasan yang menurutnya mengada-ada karena ia tidak pernah tahu ada gejala apa pun sebelumnya. Situasi seperti ini kerap membuat nasabah merasa dipermainkan oleh perusahaan asuransi yang selama ini rajin menagih premi. Artikel ini menjelaskan hak nasabah ketika klaim asuransi ditolak dan langkah hukum yang bisa ditempuh untuk memperjuangkannya.

1. Polis Asuransi Adalah Perjanjian yang Mengikat Kedua Pihak

Polis asuransi pada dasarnya adalah kontrak, sehingga berlaku prinsip bahwa perjanjian yang sah mengikat para pihak yang membuatnya layaknya undang-undang. Perusahaan asuransi tidak bisa menolak klaim secara sepihak tanpa dasar yang jelas dan sesuai ketentuan polis, karena nasabah sudah memenuhi kewajibannya membayar premi sesuai kesepakatan. Penolakan klaim yang tidak berdasar pada syarat dan ketentuan polis berpotensi menjadi wanprestasi yang dapat digugat secara hukum.

2. Alasan yang Sering Digunakan Perusahaan Asuransi Menolak Klaim

Beberapa alasan yang sering muncul di lapangan antara lain dugaan pre-existing condition atau penyakit yang dianggap sudah ada sebelum polis aktif, ketidaklengkapan dokumen, keterlambatan pelaporan klaim, dianggap melanggar pengecualian polis, atau ditemukan ketidaksesuaian data saat pengajuan aplikasi awal. Tidak semua penolakan ini otomatis sah, karena perusahaan asuransi tetap harus membuktikan secara jelas bahwa alasan tersebut benar-benar sesuai fakta dan ketentuan polis, bukan sekadar dalih untuk menghindari kewajiban membayar klaim.

3. Nasabah Berhak Meminta Penjelasan Tertulis atas Penolakan

Sebagai konsumen sektor jasa keuangan, nasabah berhak mendapatkan penjelasan tertulis yang jelas dan rinci mengenai alasan penolakan klaim, bukan sekadar jawaban lisan atau template pesan singkat. Penjelasan tertulis ini penting sebagai bukti dan dasar bagi nasabah untuk menilai apakah penolakan tersebut memang sesuai ketentuan polis atau justru mengada-ada. Perusahaan asuransi yang enggan memberikan penjelasan tertulis yang memadai berpotensi melanggar prinsip keterbukaan informasi yang diwajibkan dalam pelindungan konsumen sektor jasa keuangan.

4. Langkah Pertama, Ajukan Pengaduan Internal ke Perusahaan Asuransi

Sebelum menempuh jalur eksternal, nasabah wajib terlebih dahulu mengajukan pengaduan resmi secara tertulis kepada perusahaan asuransi melalui unit pengaduan konsumen internal atau internal dispute resolution. Perusahaan asuransi wajib menindaklanjuti dan memberikan tanggapan dalam jangka waktu tertentu sesuai ketentuan yang berlaku. Simpan bukti pengajuan pengaduan, termasuk tanggal dan nomor tiket, karena ini akan diperlukan jika sengketa berlanjut ke tahap selanjutnya.

5. Jika Pengaduan Internal Tidak Membuahkan Hasil, Lapor ke OJK

Apabila penyelesaian internal buntu atau nasabah tidak puas dengan jawaban perusahaan asuransi, langkah berikutnya adalah mengadukan permasalahan tersebut kepada Otoritas Jasa Keuangan. OJK berwenang menerima pengaduan konsumen sektor jasa keuangan, termasuk asuransi, dan dapat memfasilitasi penyelesaian antara nasabah dengan perusahaan asuransi yang bersangkutan sesuai kewenangannya dalam melindungi konsumen dan masyarakat di sektor jasa keuangan.

6. Jalur Penyelesaian Sengketa Melalui LAPS SJK

Jika sengketa masih belum selesai, nasabah dapat mengajukan penyelesaian ke Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor Jasa Keuangan atau LAPS SJK, yang menyediakan layanan mediasi dan arbitrase khusus untuk sengketa di sektor jasa keuangan termasuk perasuransian. Mediasi di LAPS SJK bersifat lebih cepat dan hemat biaya dibanding gugatan ke pengadilan, dan bila tercapai kesepakatan, hasilnya dituangkan dalam akta kesepakatan yang final dan mengikat kedua pihak. Bila mediasi gagal, nasabah masih dapat menempuh jalur arbitrase di lembaga yang sama atau melanjutkan ke jalur pengadilan.

7. Jalur Gugatan Perdata ke Pengadilan

Selain melalui OJK dan LAPS SJK, nasabah juga tetap memiliki hak untuk mengajukan gugatan wanprestasi langsung ke pengadilan negeri jika merasa perusahaan asuransi ingkar janji terhadap kesepakatan dalam polis. Jalur ini biasanya ditempuh untuk kasus dengan nilai klaim besar atau ketika nasabah menginginkan putusan yang mengikat secara litigasi penuh. Nasabah perlu mempertimbangkan waktu dan biaya proses pengadilan dibanding jalur mediasi yang relatif lebih cepat.

8. Dokumen yang Perlu Disiapkan Nasabah

Untuk memperkuat posisi saat mengajukan pengaduan maupun sengketa, nasabah sebaiknya menyiapkan salinan polis lengkap beserta lampiran syarat dan ketentuannya, bukti pembayaran premi, dokumen medis atau kejadian yang menjadi dasar klaim, surat penolakan klaim dari perusahaan asuransi, serta seluruh korespondensi terkait pengajuan klaim tersebut. Kelengkapan dokumen ini akan sangat menentukan kecepatan dan hasil penyelesaian sengketa, baik di tingkat internal, OJK, LAPS SJK, maupun pengadilan.

Dasar Hukum

UU No. 40 Tahun 2014 tentang Perasuransian sebagaimana diubah dengan UU No. 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan, mengatur hak dan kewajiban dalam hubungan asuransi.
Pasal 1338 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, mengatur bahwa perjanjian yang sah termasuk polis asuransi mengikat para pihak yang membuatnya.
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 22 Tahun 2023 tentang Pelindungan Konsumen dan Masyarakat di Sektor Jasa Keuangan, mengatur kewajiban pelaku usaha jasa keuangan termasuk perusahaan asuransi menangani pengaduan konsumen secara internal.
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 61/POJK.07/2020 tentang Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa di Sektor Jasa Keuangan, menjadi dasar penyelesaian sengketa melalui LAPS SJK.
Pasal 45 dan Pasal 46 UU No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen, mengatur hak nasabah selaku konsumen jasa keuangan untuk menggugat pelaku usaha yang merugikannya.